患者,病因,功能,流程,方法
提問: 大便不正常!
我今年24歲,自從過年開始上班,我就感覺大便不正常了,雖然每天都會有,但是每次都是拉“羊屎豆”而且好辛苦,好像是便秘一樣,我平時上班待在辦公室的時間比較多,我每天引水量也很多的,前段時間食欲不是很好老是吃不下,特別是葷菜,現在好點了,我不知道都是什么原因!
医师解答: 中華消化學會胃腸動力學組 便秘是由多種病因引起的常見病癥?頰叱S蟹啾愀山帷⑴瘧憷鴉蠆瘓「校誆揮猛ū鬩┦保耆趴輾啾愕拇問災跎俚取? 流行病學:各國關于便秘的調查資料,方法不一。美國人群中便秘患病率的范圍在2%到28%之間,我國北京、天津和西安地區對60歲以上老年人的調查顯示,我國60歲以上老年人的慢性便秘比率高達15%-20%。而對北京地區18-70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調查表明,慢性便秘的發病率為6.07%,女性是男性的4倍以上,且精神因素是高危因子之一。 便秘的危害性:隨著飲食結構的改變及精神心理和社會因素的影響,便秘已嚴重影響了現代人生活質量;且在結腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等疾病的發生中有重要的作用;在急性心肌梗塞、腦血管意外等癥時便秘可導致生命意外;部分便秘和肛腸疾病,如痔、肛裂等均有密切的關系。因此,早期預防和合理治療便秘,將會大大減輕便秘帶來的嚴重后果和社會負擔。 建立便秘診治流程的必要性:考慮到臨床上受便秘困擾的患者如此之多,明確診斷常需要較高費用,因此尋找有效的診治便秘的途徑就顯得極為重要。制定適合于我國的便秘診治流程,使其符合中國現狀的、簡單有效的、具有可操作性的便秘診治流程,以便更有效地利用有限的衛生資源,這必將使整個社會受益。以下將簡述便秘的病因、檢查方法及診治,復習羅馬II有關便秘的診斷標準和國際便秘診治流程,并提出經廣泛醞釀、研討的我國慢性便秘的診治流程及其原則。希望在會上再次得到深入的討論和共識。 一、便秘的病因、檢查方法評價和診治 健康人排便習慣多為一日1-2次或1-2日1次排便,糞便多為成形或為軟便,少數健康人的排便次數可達3次/日,或3日1次。糞便呈半成形或呈臘腸樣硬便。正常排便需要腸內容物以正常速度通過各段,及時抵達直腸,并能刺激直腸肛門,引起排便反射,排便時盆底肌群協調活動,完成排便。以上任一個環節的故障,均可能引起便秘。因而對便秘患者應了解引起排便故障的環節、機制及有關的病因和誘因,方可能制定合理的治療方案。 、慢性便秘的病因 慢性便秘有功能性和器質性病因。器質性病因可以由胃腸道疾病、累及消化道的系統性疾病如糖尿病、硬皮病、神經系統疾病等,許多藥物可以引起便秘,如下:腸管器質性病變如腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻。 1.直腸、肛門病變:直腸內脫垂、痔病、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等。 2.內分泌或代謝性疾病:如糖尿病腸病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等。 3.神經系統疾病:如中樞性腦部疾患、腦卒中、多發硬化、脊髓損傷以及周圍神經病變 4.腸管平滑肌或神經元性病變 5.結腸神經肌肉病變:假性腸梗阻、先天性巨結腸、巨直腸等。 6.精神及心理障礙 7.藥物性因素:鋁抗酸劑、鐵劑、阿片類、抗抑郁劑、抗帕金森氏病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等。 、慢性便秘的檢查方法及評估 慢性便秘的診斷方法包括病史、體格檢查、有關化驗、影像學檢查和特殊檢查方法。 病史:詳細了解病史,包括有關便秘的癥狀及病程、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和疾病,以及用藥情況常能提供十分重要的信息。 注意 、有無報警癥狀,、便秘癥狀特點,、伴隨的胃腸道癥狀,、和病因有關的病史,如腸道解剖結構異?螄低臣膊。耙┪鏌蛩匾鸕謀忝兀?5)、精神及心理狀態及社會因素。 一般檢查方法: 、肛門直腸指檢常能幫助了解糞便嵌塞、肛門狹窄、痔病或直腸脫垂、直腸腫塊等癥,也可了解肛門括約肌的功能狀況。 、血常規、便常規、糞便隱血試驗是排除結、直腸、肛門器質性病變的重要而又簡易的常規。必要時進行有關生化和代謝方面的檢查。、對可疑肛門、直腸病變者,直腸鏡或乙狀結腸鏡/結腸鏡檢查,或鋇劑灌腸能直視觀察腸道或顯示影像學資料。 特殊檢查方法:對慢性便秘患者,可以酌情選擇以下有關檢查。 1.胃腸通過試驗:常用不透X線標志物,早餐時隨試驗餐吞服含有20個標志物,相隔一定時間后拍攝腹片一張,計算排出率。正常情況下服標志物后48-72h時,大部分標志物已排出。根據腹片上標志物的分布,有助于評估便秘是慢傳輸型或是出口梗阻型,為一簡易、可行的方法。 2.肛門直腸測壓:常用灌注式測壓,分別檢測肛門括約肌靜息壓、肛門外括約肌的收縮壓和力排時的松弛壓、直腸內注氣后有無肛門直腸抑制反射出現,還可以測定直腸的感知功能和直腸壁的順應性等。有助于評估肛門括約肌和直腸有無動力和感覺功能障礙。 3.結腸壓力監測:將傳感器放置到結腸內,在相對生理的情況下連續24-48h監測結腸壓力變化。對確定有無結腸無力,對治療有指導意義。 4.氣球排出試驗:在直腸內放置氣囊,充氣或充水,并令受試者將其排出。可作為有無排出障礙的篩選試驗,對陽性的患者,需要作進一步檢查。 5.排糞造影:將模擬的糞便灌入直腸內,在放射線下動態觀察排便過程中肛門和直腸的功能變化,可了解患者有無伴隨的解剖異常,如直腸前膨出、腸套疊等。 6.其它:如盆底肌電圖,能幫助明確病變是否為肌源性。陰部神經潛伏期測定能顯示有無神經傳導異常。肛門超聲內鏡檢查可以了解肛門括約肌有無缺損等。 、慢性便秘的診斷 對慢性便秘患者的診斷應包括:便秘的病因、程度、及便秘類型。如能了解和便秘有關的累及范圍、受累組織、有無局部結構異常及其和便秘的因果關系。則對制定治療和預測療效均非常有用。以下分述慢性便秘的嚴重程度及便秘類型。 慢性便秘的嚴重程度:可將便秘分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕,不影響生活,經一般處理能好轉,無需用藥或少用藥。重度指便秘癥狀持續,患者異常痛苦,嚴重影響生活,不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常常是重度便秘,可見于出口梗阻型便秘、結腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征等。 慢性便秘的類型:分為慢傳輸型、出口梗阻型和混合型。IBS的便秘型是一類和腹痛或腹脹有關的便秘,同時,也可能有以下各類型的特點。 1、慢傳輸型便秘有以下表現: 、常有排便次數減少,少便意,糞質堅硬,因而排便困難。、肛直腸指檢時無糞便或觸及堅硬的糞便,而肛門外括約肌的縮肛和力排功能正常。 、全胃腸或結腸通過時間延長。 、缺乏出口梗阻型便秘的證據,如氣球排出試驗正常,肛門直腸測壓顯示正常。 2、出口梗阻型便秘可有以下表現: 、排便費力、不盡感或下墜感,、排便量少,有便意或缺乏便意。 、肛直腸指檢時直腸內存有不少泥樣糞便,力排時肛門外括約肌呈矛盾性收縮。 、全胃腸或結腸通過時間顯示正常,多數標志物可潴留在直腸內。 、肛門直腸測壓時顯示力排時肛門外括約肌呈矛盾性收縮等或直腸壁的感覺閾值異常。 3、混合型便秘:具備以上1和2的特點。 以上三類適合于功能性便秘的類型,也適合于其他病因引起的慢性便秘。例如,糖尿病、硬皮病合并的便秘以及藥物引起的便秘多是慢傳輸型便秘。腸易激綜合征便秘型的特點是排便次數少,排便常常艱難,排便、排氣后腹痛或腹脹緩減,可能有出口功能障礙合并慢通過型便秘,如能結合有關功能檢查,則能進一步證實其臨床類型。 、慢性便秘的治療 其治療原則是根據便秘輕重、病因和類型,進行綜合治療,恢復正常的排便習慣和排便生理。 1、一般治療:加強排便的生理教育,建立合理的飲食習慣及堅持良好的排便習慣,同時應增加活動。 2、藥物治療:選用適當的通便藥物。選擇藥物應以少有毒、副作用及藥物依賴為原則,常選用的如膨松劑和滲透性通便劑。應用福松治療功能性便秘的隨機對照觀察顯示,對增加排便次數和改善糞便性狀療效均稱好。對慢傳輸型便秘,還可加用促動力劑,如西沙必利或莫沙必利等。需要注意的是,對慢性便秘患者,應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用,但需注意長期服用中成藥治療慢性便秘時,應注意其內的成分及其副作用。對糞便嵌塞的患者,清潔灌腸一次或結合短期使用刺激性瀉劑以解除嵌塞。解除后,再選用膨松劑或滲透性藥物,保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。復方角菜脂酸能對治療痔源性便秘有效。 3.心理療法與生物反饋:中、重度的便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理因素或障礙的表現,應予以認知治療,使患者消除緊張情緒。生物反饋療法適用于功能性出口梗阻型便秘。 4.外科治療:如經嚴格的非手術治療后仍收效不大,且各種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位,可考慮手術治療。外科手術的適應證包括繼發性巨結腸、部分結腸冗長、結腸無力、重度的直腸前膨出癥、直腸內套疊、直腸粘膜內脫垂等。但應注意有無嚴重的心理障礙,有無結腸以外的消化道異常,術前需要進行預測療效。 三、國際上慢性便秘的診斷標準及診治流程 1999年9月國際RomeII協作委員會在RomeI的基礎上,制訂了RomeII功能性胃腸疾病的一系列診斷標準。盡管目前各國消化學界對便秘的認識不盡一致,但仍以RomeII診斷標準為基礎,結合各國的實際情況制訂本國的診治流程。以下介紹有關RomeII的慢性便秘、功能性便秘、盆底排便障礙及IBS便秘型的診斷標準,并介紹近來美國在RomeII標準的基礎上制訂的《美國便秘治療指南》的要點。 、羅馬II有關便秘的診斷標準: 慢性便秘:羅馬II對慢性便秘的診斷標準是:具備在過去12個月中至少12周連續或間斷出現以下2個或2個以上癥狀: >1/4的時間有排便費力,>1/4的時間有糞便呈團快或硬結,>1/4的時間有排便不盡感,>1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻,>1/4的時間有排便需用手法協助,>1/4的時間有每周排便<3次。不存在稀便,也不符合IBS的診斷標準。 功能性便秘:根據羅馬II診斷標準,功能性便秘除符合以上診斷標準外,同時需除外腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致的便秘。 盆底排便障礙:羅馬II關于盆底排便障礙的診斷標準是指除了符合以上功能性便秘的羅馬II診斷標準外,還需符合以下幾點,即: 、必須要有肛門直腸測壓、肌電圖或X線檢查的證據,表明在反復作排便動作時,盆底肌群不合適的收縮或不能放松,、力排時直腸能出現足夠的推進性收縮,、并有糞便排出不暢的證據。 便秘型腸易激綜合征:腸易激綜合征是以腹部不適或疼痛并有排便習慣改變和排便異常為特征的功能性腸病,X線鋇劑灌腸檢查或結腸鏡檢查無病變,也無系統疾病的證據。便秘型IBS是指首先符合IBS標準的基本點,即在過去12個月內至少存在12周有腹痛或腹部不適癥狀,伴以下3條中2條者: 、便后上述癥狀消失,、上述癥狀出現時伴有大便次數的改變,或 、伴有大便性狀改變。并有以下表現的支持,即有、便次少于3次/周、大便性狀呈塊狀或硬結、、排便時費力、排便不盡感3項中的至少1項, 同時不具備 、便次大于3/日,、稀便,、排便緊迫感中的任何一項;或者必須符合這3項中至少2項,同時可具備 、便次大于3/日,、稀便 、排便緊迫感中的一項。 、美國關于慢性便秘的診治流程的要點: 美國提出的慢性便秘流程的要點是根據病史和體格檢查,結合有關的實驗室檢查,并首先提出試驗性治療,對難治性便秘患者,再進行鋇劑排糞造影及有關動力功能檢查,根據便秘類型,進行相應治療。并將流程分為診斷步驟和根據不同的便秘類型提出相應的治療步驟。根據初步評定結果,將便秘的診斷分為6種情況,即 、IBS便秘型,、慢傳輸型便秘,、直腸出口梗阻型,、以上和并存,、機能性便秘,、繼發于系統疾病的便秘。 四、我國便秘流程及其原則 便秘有程度、類型以及病因和誘因之分,因而,對便秘患者需要作分級分層的診治分流,這樣的診治流程有利于對患者進行積極有效的診治,并產生合理的費效比。 、診治流程 臨床上,為了做到對便秘患者進行有效的分層、分級分流診治,需要評估引起便秘的病因和誘因、便秘的類型以及程度。對多數患者來說,通過詳細的病史和查體,可了解其病因、便秘的類型,進行經驗治療;對有報警征象、或懷疑有器質性疾病引起的便秘時,應進一步檢查,除外或證實有無器質性疾病,尤其是結腸腫瘤;對確定是器質性疾病的便秘患者,除了病因治療外,同時也需要根據便秘的特點,判斷便秘類型,進行相應的治療;對經驗治療或經檢查未證實是器質性便秘的病例,進一步的檢查可以確定便秘的類型,再進行相應的治療;對少數難治性便秘患者,一開始就進行有關的便秘類型檢查,甚至更詳細的檢查,以便確定治療手段。 、診治原則 我國便秘診治的原則包括: 1、詳細了解病史和查體,是選擇便秘流程的重要基礎。對多數便秘患者,盡量用非侵入性方法,判斷便秘類型,根據經驗治療療效,驗證臨床推斷。 2、便秘類型是選擇治療方法的重要依據。無論是經驗治療、或進一步檢查后的治療,均強調針對不同的便秘類型,予以相應的治療對策。 3、提出對有報警征象的便秘患者,強調病因調查,而對難治性便秘又缺乏報警征象者,強調確定便秘類型的重要性。 4、接受各種檢查手段的比例:對多數便秘來說,以經驗治療為主,對難治性便秘則應進一步檢查,少數患者尤其是需要外科手術的患者,需要更深入檢查。 5、流程中幾條路線可以相互穿行。如對經驗治療療效不佳者,進一步檢查以了解病因和類型,而一開始經檢查后未發現器質性性病變時,可回到了解便秘特征作出便秘類型,或進一步進行有關便秘類型的檢查后進行治療等。 、經驗治療的依據 慢性便秘常見的表現有以下幾類: 1、便意少,便次也少:此類便秘可見于慢通過型和出口梗阻型便秘。前者是由于通過緩慢,使便次和便意均少,但間隔一定時間仍能出現便意,糞便常干硬,用力排便有助於排出糞便。而后者常常是感覺閾值增高,不易引起便意,因而,便次少,而糞便不一定干硬。對這些患者可試用膨松劑或滲透劑,增加糞便含水量,增加軟度和體積,刺激結腸蠕動,也能增加對直腸粘膜的刺激。同時應定時排便。 2、排便艱難,費力:突出表現為糞便排出異常艱難,也見于兩種情況,以出口梗阻性便秘更為多見?頰吡ε攀保孛磐飫ㄔ技〕氏置芐允賬酰災屢瘧憷選U庵擲嘈偷謀憒尾灰歡ㄉ伲咽狽蚜ΑH綈橛懈辜∈賬蹺蘗Γ蚋又嘏瘧隳訊取5詼智榭鍪怯捎諭ü郝啾隳謁止啾晃眨啾愀山幔繞涫淺な奔洳慌瘧悖垢捎駁姆啾閂懦鲆斐@眩煞⑸啾闈度U飫啾忝匾部墑雜門蛩杉粱蟶訃粒狗啾惚淙恚閿諗懦觶惺斃杞岷瞎喑χ瘟啤H綬啾閎砘笠廊荒巖耘懦鍪保蛺崾疚隹詮W櫳員忝亍U庖煥嗷頰咝枰傅寂瘧惴絞劍匾苯猩鋟蠢≈瘟啤? 3、排便不暢:常有肛門直腸內阻塞感,排便不暢。雖頻有便意,便次不少,即便費力也無濟于事,難有暢通的排便。可伴有肛門直腸刺激癥狀,如下墜、不適等。此類患者常有感覺閾值降低,直腸感覺高敏,或伴有直腸內解剖,如直腸內套疊以及內痔等。個別病例的直腸感覺閾值升高,也出現類似癥狀,可能與合并肛門直腸局部解剖改變有關。這部分患者的治療需要提高感覺閾值,減少排便次數,治療肛門直腸局部病變,如痔源性便秘的局部處理。 4、便秘伴有腹痛或腹部不適:常見于IBS便秘型,常排便后癥狀緩解。 以上便秘類型不僅見于功能性便秘,也見于IBS便秘型。同時對于器質性疾病例如糖尿病引起的慢性便秘,以及藥物引起的便秘,均可以有以上類型的表現。應注意分析。此外,還常有以上各種情況的組合。 、有關病因學檢查 影像學或內鏡檢查,必要時結合病理學檢查確定有無腸道器質性疾病,如懷疑糖尿病、內分泌病、結締組織病、和神經系統疾病時,應作相應的生化和免疫檢查。 、確定便秘類型的常用方法:用于判斷便秘類型的常用檢查方法有胃腸通過試驗和肛門直腸測壓,提出肛門直腸指檢可幫助診斷。 1、胃腸通過試驗:建議在至少停用有關藥物48h后服用不透X線標志物20個后,拍攝腹片一張,選擇48h攝片的目的是有可能觀察到此時的標志物分布,如多數已經集中在乙狀結腸和直腸區域之內或尚未達到此區域,那末則分別提示通過正?蜓踴海繚?2h再拍攝一張,若多數標志物仍未抵達乙狀結腸和直腸或仍在乙狀結腸、直腸,則分別支持慢通過便秘或出口梗阻性便秘。胃腸通過試驗是一種簡易方法,可以推廣應用。如果延長到5-6日拍片一張,其準確性可能增高,但可行性較差,因為多數患者難以堅持而自行用瀉藥。試驗的敏感性降低,尤其是難以判斷便秘類型,除非是作系列攝片。 2、肛門直腸測壓:能提供有無引起便秘的肛門直腸局部機制,例如在力排時肛門外括約肌出現矛盾性收縮,提示有出口梗阻性便秘;向直腸氣囊內注氣后,如肛門直腸抑制反射缺如,則提示有Hirschsprung'sdisease;以及直腸壁粘膜對氣囊內注氣后引起的便意感、最大耐受限度的容量等,能提供直腸壁的排便閾值是否正常。 3、肛門直腸指檢:這里強調,肛門直腸指診不僅是檢查有無直腸癌的重要的方法,也是判斷有無出口梗阻性便秘的常用、簡易手法。尤其是增強的括約肌張力,力排時括約肌不能有所松弛,反而更加收縮緊張,提示長期極度費力排便,導致括約肌肥厚,同時在力排時處于矛盾性收縮。 、有關難治性便秘特殊性檢查:例如,重度慢通過便秘對各種治療無效者,常提示是結腸無力,如24h結腸壓力監測缺乏特異的推進性收縮波,提示需要手術治療。排糞造影能動態觀察肛門直腸的解剖和功能變化。肛門測壓結合超聲內鏡檢查,同時顯示肛門括約肌有力學上的缺失和解剖上的薄弱。軍為肛腸外科手術提供重要線索。少數便秘需要分辨病變是肌原性或是神經原性,需要檢查會陰神經潛伏期或肌電圖。對伴有明顯焦慮和抑郁的患者,應作有關的調查。 查詢更多便秘信息
可能是活動少的原因,應積極進行體育鍛煉,多吃蔬菜,就會好轉. 還應養成定時大便的習慣,避免生物鐘紊亂.

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